Amnion sıvısında mekonyum hangi durumlarda olur

MEKONYUM ASPİRASYONU
BEBEĞİN ANNE KARNINDA KAKASINI YUTMASI

Bebek anne karnında iken barsaklarında koyu kıvamda yeşilimsi bir dışkı birikir. Bebek anne karnında birşey yememesine rağmen barsaklarında dışkı olmaktadır çünkü bebeğin mide ve barsak sistemindeki salgılar, safra salgısı, lanugo denen tüyler, verniks kaseosa, mukus ve amnios sıvısı mekonyum denilen dışkının oluşmasına katkıda bulunur. Bu dışkıyı bebek normalde doğumdan sonraki günlerde yapacaktır. Bebeğin ilk kakası olan bu dışkıya “mekonyum” adı verilir. Eğer anne karnındaki bebek bu dışkıyı doğum zamanında yutarak akciğerlerine alırsa bu duruma “mekonyum aspirasyon sendromu (MAS)” denir, halk arasında bebeğin kakasını yutması veya bebeğin kakasını yemesi olarak adlandırılır. Burada kastedilen aslında bebeğin kakasını yemesi veya yutması değildir, soluk borusuna ve akciğerlerine kaçmasıdır. Akciğerlerde mekonyum (dışkı) bulunması doğumdan sonra bebekte solunum sıkıntısına neden olacaktır. Eğer amnion sıvısı miktarında azalma (oligohidramnios) varsa içerisindeki memonyum daha koyu bir kıvam alacağı için fetus açısından daha tehlikeli olacaktır.

Normalde anne karnındaki bebeğin amnion sıvısı berraktır, hafıf sarı-beyaz renkte olabilir. Bebek doğumdan önce amniyon sıvısı içerisine barsak içeriğini (mekonyum) boşaltmışsa amnion sıvısı sarı-yeliş-kahverengi bir renk alır. Su kesesi açıldığında bu renk değişikliği gözle kolayca anlaşılır. Su kesesi açılmadan önce bu durumun anlaşılması her zaman mümkün olmamaktadır, bazı durumlarda ultrason ile tanı konulabilmektedir.

Belirtiler:
Aşırı koyu mekonyumlu amnion sıvısı içerisinden doğan bebeğin cildi tamamen kahverengi boyanmış halde izlenebilir. Bebekte solunum zorluğu, kalp ritmi bozulması, tonus yokluğu gibi bulgular olabilir. Bebek gerekirse entübe edilerek solunum yollarındaki mekonyum parçaları temizlenir ve yoğum bakım tedavileri uygulanır. Bebeğin akviğer grafisinde infiltrasyon alanları ve atelektazi izlenebilir.

Amnion sıvısında mekonyum hangi durumlarda olur?
– Günaşımı (günü geçen gebeliklerde barsak sisteminin olgunlaşmasına bağlı)
– Fetusta hipoksi, asidoz, kalp ritminde bozulma olması
– Kordon sıkışması
– Fetusun başına bası olması
– Zor ve uzun süren doğumlar
– IUGR

Mekonyum mevcut olan doğumlarda fetal distres nedeniyle sezaryen riski artmaktadır.Amnion sıvısında mekonyum bulunması durumunda postpartum endometrit ve amnion sıvısı embolisi riskinde de artış izlenir.

Mekonyum (dışkı, kaka) bulaşmış amnion sıvısı içerisinden doğan her bebekte mekonyum aspirasyon sendromu izlenmez. Mekonyum ile boyalı halde doğan bebeklerin yaklaşık yarısında hiçbir problem gelişmemektedir.

KORDON SARKMASI (UMBLİKAL KORD PROLAPSUSU)

KORDON SARKMASI (UMBLİKAL KORD PROLAPSUSU)

Kordon sarkması bebeğin göbek kordonunun doğum sırasında vajen içerisine sarkmasıdır, kordon bazen dışarı kadar çıkabilir. Bebeğin önde gelen kısmı baş ise kordon başın önüne geçecek kadar sarkar, aynı durum makat ile gelen bebeklerde de görülebilir. Kordonun doğum yolu üzerine sarkması için membranların (zarların) açılması gerekir. Zarlar açılmadan önce kordon bebeğin önünde palpe edilirse buna kordon prezentasyonu denir. Kordon sarkması nadir bir durumdur ve gebeliklerin %1’inden azında görülür.

Kordon sarkması için risk faktörleri:
– Malprezentasyon (Kordon sarkması en sık transvers gelişte daha sonra makat gelişte görülür)
– Polihidramnios
– Kordonun normalden uzun olması
– Preterm doğum
– Düşük doğum ağırlığı
– İkiz, üçüz gebelikler
– EMR, PPROM
– Fetal anomaliler
– Grand multiparite (5’ten fazla doğum yapmış olmak)
– İntrauterin basınç katateri yerleştirilmesi
– Amniyoinfüzyon

Kordon sarkması genellikle zarlar açıldığında aniden meydana gelir, bazen daha sonraki saatlerde sarkma oluşabilir. Zarlar açılmadan önce kordonun sarkacağının anlaşılması çoğunlukla mümkün olmaz bazen ultrasonografide göbek kordonunun ön tarafta görülmesi şüphe yaratabilir. Bazen şüphe yaratan ilk bulgu NST’te fetusun kalp atımlarında bozulma olabilir.

Tedavi:
Kordon sarkması durumunda sarkan kordonu tekrar uterus içerisine itmek mümkün değildir. Kordon prolapsusu riskli bir durumdur çünkü önde gelen kordon kısmı sıkışarak fetusun ciddi distrese girmesine neden olabilir. Bu nedenle eğer hemen doğabilecek kadar açıklık varsa hemen normal yolla doğurtmak aksi halde sezaryen ile doğumu gerçekleştirmek gerekir sıklıkla.

Kaput suksadenum (Caput succedaneum) (Skalp ödemi)

DOĞUMDAN SONRA BEBEĞİN KAFASINDA ŞİŞLİK OLMASI
YENİDOĞAN BEBEĞİN KAFASINDA ŞİŞLİK (ŞEKİL BOZUKLUĞU)
Bebek doğar doğmaz veya doğumda birkaç gün sonra kafasında bir şişlik ve şekil bozukluğu olduğu izlenebilir. Bunun çeşitli nedenleri olabilmekle beraber en sık neden kaput suksadeneum ve sefal hematomdur.

Kaput suksadenum (Caput succedaneum) (Skalp ödemi)
Bebek doğum kanalında ilerlerken normalde başı önde olduğu için başına doğru bir basınç mevcuttur. Doğumun ilerlemesi esnasında başın önündeki en önemli engel serviks yani rahim ağzıdır. Baş serviksin açıklık olan kısmından ileriye geçmek için zorlandıkça serviks tarafından başa uygulanan basınç turnike etkisi yaratır ve ortada kalan kısımda sıvı birikmesi ileriye doğru çıkıntı şeklinde şekil bozukluğu meydana gelir. Nadiren çok az miktarda kan da içerebilir. Kaput suksadenum’da meydana gelen sıvı birikmesi cilt ile epicranial aponeurosis arasındadır yani kemik periostunun dışındadır. Bu nedenle kafa kemikleri arasındaki sınırları geçerek ilerleyebilir ve genellikle çok keskin bir sınırla sonlanmaz. Üzerine parmak ucuyla bastırılıp çekildiğinde çukur iz kaldığı görülmesi tipiktir. Halk arasında bebeğin kafasında su toplaması olarak da adlandırılır.
Kaput suksedaneum genellikle bir komplikasyona yol açmadan doğumdan sonra iki üç gün içerisinde kendiliğinden kaybolur. Özel bir tedavi gerektirmez genellikle.

Kaput suksadenum ve sefal hematom genellikle normal doğum sırasında doğum yolunda ilerlerken bebeğin kafasına etki eden basınç neticesinde veya vakum, forseps gibi doğuma müdahale aletleri nedeniyle meydana gelir ancak nadiren sezaryen ile gerçekleştirilen doğumlarda da izlenebilir. Hatta çok nadiren doğum başlamadan önce intrauterin tanı konulan vakalar da bildirilmiştir, bu konuda aşağıda detaylı örnekler verilmiştir.

Kaput suksadenum oluşmasını arttıran etkenler:
– Amnion suyu kesesinin erkenden kendiliğinden açılması (EMR)
– Bebeğin normalden iri olması
– Doğum eyleminin uzun olması
– Zor doğum
– Vakum, forseps uygulanması

Kaput suksadenum çok nadiren enfekte olabilir ve sepsise neden olabilir (kaynak 1, 2).

Molding (Bebeğin kafasında uzunlamasına şekil bozukluğu olması)
Doğum kanalından geçerken bebeğin kafasına uygulanan basınçtan dolayı kafatasını oluşturan kemikler kısmen üstüste gelebilir aralarındaki boşluklar kaybolabilir. Bu durumda kafa yanlardan basık, uzun, diktörtgen bir şekil alacaktır. Bu durum tamamen basınca bağlı geçici bir durumdur ve doğumdan birkaç gün sonra hızla düzelir kendi kendine.

Sefal hematom
Sefal hematom (cephalo hematoma) kafatasını oluşturan bir kemik ile üzerindeki periost arasında hematom oluşmasıdır. Hematom periost ile çevrildiği için bulunduğu kemiğin sınırlarını geçip yayılamaz. Nadiren iki kemikte birden sefal hematom meydana gelebilir (biparietal sefal hematom), bu durumda her iki hematom arasında nismeten normal bir ayırıcı alan bulunur. Parmak ucu ile üzerine bastırıldığında kan etrafa yayılır ve parmak çekilirse hemen eski yerini doldurur, çukur izi kalmaz, hemen normal şeklini alır. Bu açıdan kaput suksadenum ile farklıdır. Sefal hematomda genellikle az miktarda kan bulunmakla beraber nadiren fazla miktarda bulunabilir. Sefal hamatom genellikle doğumdan sonraki bir kaç saat içerisinde görünür, bazen doğumdan bir gün sonra farkedilebilir. Kaybolması genellikle birkaç hafta alır.
Zor doğum ve vakum, forseps kullanılması etkili olabilir.

Subgaleal hematom
Epikranial aponevroz ve kemik periostu arsında olan kanamalardır. Şişliğe basıç uygulandığında sefal hematom gibi etrafa yayıldığı görülür. Ellendiğinde su dolu bir balona dokunmuş hissi yaratır. Özellikle koagulopati bulunan bebeklerde çok ciddi miktarda kan içerebilir.

Büyük hematomlar fazla miktarda kan kaybına neden olduğu için bebekte anemiye neden olabilir. Hematom içerisindeki kanın yıkımına bağlı bilirubin yükselmesi ve sarılık meydana gelebilir. Nadiren hematom içerisinde kalsiyum depolanması meydana gelebilir, bu durumda hematomon rezolüsyonu bir kaç ay kadar uzun sürebilir.

Bazı durumlarda kafanın şeklinde değişikliğe neden olan diğer patolojiler kaput suksadenum veya sefal hematom ile karışabilir. Örnek ve ender görülebilecek bir vaka örneği olarak: 2011 yılında Hollanda’da bildirilen bir vakada doğumdan sonra başın ön taradında kaput suksadenuma benzer bir şişlik meydana gelmiştir. Değerlendirme sonucunda bunun vakum kullanımına bağlı meydana gelmiş “iatrojenik ensefalosel” olduğu farkedilmiştir (kaynak).

Doğumdan önce intrauterin tanı konulan kaput suksadenum ve sefal hematom vakaları:
Çok ender rastlanabilecek bir durum olmakla birlikte literatürde bu şekilde bildirilen ilginç vakalar vardır:
– 2003 yılında ABD’de bildirilen bir vaka da preterm eylem + pprom tanısı ile izlenen vakada intrauterin sefalosel tanısı şüphesi vardır. Ancak sezaryen ile doğumdan sonra kaput suksadenum olduğu farkedilmiştir. (kaynak)
– 1998 yılında ABD’de yayınlanan bu çalışmada 1993 ve 1996 yılları arasında 16292 fetusa yapılan detaylı ultrasonografi neticesinde 7 tane intrauterin doğum öncesi sefal hematom tanısı konduğu bildirilmiştir. Bu vakalarda etkili faktörün pprom olabileceği bildirilmiştir. PPROM nedeniyle uterus içerisinde amnion suyunun azalması ve kontraksiyon fetus başına basınç uygulayarak sefal hematom veya kaput suksadenum oluşumuna neden olabilmektedir.
– 2003 yılında Fransa’da bildirilen bir vakada yine pprom tanısı mevcuttur ve intrauterin kaput suksadenum tanısı konulmuştur. İntrauterin MRI incelemesi de aynı şekilde bilgi vermiştir. (kaynak)
– 2013 yılında Japonya’da bildirilen bir vakada 24 haftalık gebede servikal serklaj süturleri arasında vajinaya doğru polip benzeri uzanım gösteren inkarsere kaput suksadenum izlenmiştir. Serklaj süturleri alınarak inkarsere kaput suksadenum kısmı uterus içerisine doğru itilmiş ve tekrar MC Donals süturu atılarak gebelik izlenmeye devam edilmiştir. 26 haftaya ulaştığında aşırı kanama ve deselerasyon nedeniyle acil sezaryene alınarak doğurtulan bebekte doğum sonrası herhangi bir sekel izlenmemiştir.